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问题：
我想问问白血病的相关资料，多谢！
答复1:
通常说的白血病指的急性白血病. 【临床表现】起病急缓不一。儿童和青年起病多急骤，有高热，进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热，乏力，脸色苍白，活动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。主要表现于下： 一、正常血细胞减少症群指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、血小板和红细胞生长，所引起的感染，出血和贫血等症状。 （一）感染半数的病人以发热为早期表现。可低热，亦可高达39~40℃以上，热型不定。较少畏寒，但出汗较多。虽然白血病本身可以因白细胞周转率增加和核蛋白代谢亢进而发热，但较高发热往往提示有继发感染。感染最易发生在呼吸道和皮肤、粘膜交界处。呼吸道和肺部感染，扁桃体炎，牙龈炎，咽峡炎最常见。肛周炎、肛旁脓肿亦不少见，严重时可致败血症。因正常的红细胞和白细胞减少，局部炎症的症状可以不典型，局部的红肿不明显。最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；其他有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌及厌氧菌等。长期应用抗生素者可出现真菌感染，如白色念珠菌、曲菌、隐球菌等。因伴免疫功能缺陷，可有病毒感染，如带状疱疹、巨细胞病毒等；偶见卡氏且囊虫病引起的间质性肺炎。 （二）出血急性白血病因血小板减少，以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒细胞白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。眼底出血可致视力障碍，往往是颅内出血的前兆。颅内出血可出现头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。血小板少于20×109/L时有颅内出血的危险，应及时予以处理。 （三）贫血为正常细胞性贫血。贫血往往呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。 二、白血病细胞增多症群为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。 （一）淋巴结和肝脾大淋巴结肿大一般无触痛和粘连，中等坚硬，轻到中度肿大，局限于颈、腋下和腹股沟等处以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于Ｔ细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。 （二）骨骼和关节　病人常有胸骨下端局部压痛，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。病人可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。 （三）眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma）或称绿色瘤（chloma）常累及骨膜，以眼眶部最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 （四）口腔和皮肤急单和急性粒-单细胞性白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结节。 （五）中枢神经系统白血病（centralnervoussystemleukemia，CNSL）由于化疗药物难以通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNSL。CNSL可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上表现为头痛、恶心呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。神经根浸润可产生各种麻痹症状。 （六）睾丸睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。 此外，白血病可浸润其他各器官如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现。 【实验室和特殊检查】 一、血象大多数病人白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。最高者可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。也有不少病人的白细胞计数在正常水平或减少，低者可＜1.0×109/L称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30%～90%，甚至可高达95%以上，但白细胞不增多性病例血片上很难找到原始细胞。白血病细胞易与成熟的淋巴细胞混淆，要注意鉴别。白血病病人有不同程度的正常细胞性贫血，少数病人血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%病人血小板低于60×109/L，晚期血小板往往极度减少。 二、骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原幼细胞。因较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病骨髓增生低下称为低增生性急性白血病。白血病性原始细胞形态常有异常改变，例如胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常（如切迹、凹陷、分叶等），染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显，分裂象易见等。Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时亦可见到，但不见于急淋白血病。因而Auer小体有助于鉴别急淋和急非淋白血病。 三、细胞化学主要用于鉴别各类白血病细胞。常见白血病的细胞化学反应见表9-1。糖原染色（PAS）除可用于鉴别上述三种细胞外，尚可用于鉴别红白血病（M6型）与巨幼细胞贫血，前者往往呈强阳性反应，后者反应不明显。 表9-1常见急性白血病类型鉴别 急淋急粒急单 过氧化物酶 （POX）（—）分化差的原始细胞（－）~（+） 分化好的原始细胞（+）~（+++）（－）~（+） 糖原反应 （PAS）（+） 成块或颗粒状弥漫性淡红色 （－）/（+）呈淡红色钟表面状 （－）/（+） 非特异性酯酶 （NSE）（－）NaF抑制不敏感 （－）~（+）能被NaF抑制 （+） 碱性磷酸酶 （AKP/NAP）增加减少或（－）正常或增加 四、免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志，不仅可将急淋与急非淋白血病区别；而且可将各亚型的白血病加以区别（表9-2）。 五、染色体和基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如M3t（15；17）（q22；q21）系15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上RARa（维A酸受体基因）形成PML/RARa融合基因。这是M3发病及用维A酸治疗有效的分子基础。其他常见的异常见表9-3。此外，某些急性白血病尚有N-ras癌基因点突变、活化。抑癌基因p53、Rb失活。 表9-2急性白血病各亚型的免疫学鉴别 M1M2M3M4M5M6M7 CD13+++++－－ CD33+++++－－ CD14－±－++－－ CD41－－－－－－+ Ret－－－－－++ Lectoferrin－+－+－－－ CD2CD7CD19HLA-DRCD33 T++－－－ B－－＋＋－ 表9-3白血病部分亚型的染色体和基因改变 类型染色体改变基因改变 M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETO M3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PML M4EOinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11 M5t/del(11)(q23)MLL/ENL L3（B-ALL）t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列 ALL（5%~20%）t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/abl 六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）半固体培养急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。 七、血液生化改变特别在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。病人发生DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。出现中枢神经白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多（＞0.01×109/L），蛋白质增多（＞450mg/L），而糖定量减少，涂片可中找到白血病细胞。脑脊液清浊度随所含的细胞数而异。 【诊断】根据临床症状，体征，实验室和特殊检查结果，原始细胞占骨髓非红系细胞的30%以上，急性白血病诊断一般不难。急性白血病（acuteleukemia）可分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病两型。急性淋巴细胞白血病还可分成L1，L2，L3三种亚型，急性非淋巴细胞白血病则分为M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7八种亚型。由于白血病亚型不同，诊断标准也有不同，治疗方案及预后亦不尽相同。因此应根据白血病细胞的形态学，免疫学和细胞遗传学特点进一步作出分型诊断和亚型诊断。 1985年法美英三国协作组（FAB协作组）制订了急性白血病FAB分型诊断标准。1986年我国白血病分类分型讨论会议制订的标准基本上与FAB法一致，但我国将M2型又分M­2a和M2b两型。M2a型即FAB分类中的M2型。M2b系我国提出的一个亚型。其特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，其核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。FAB分型诊断标准简便、易于推广，且各型与疗效、预后间有相关。然而光镜下形态学观察和细胞化学方法对细胞识别力有限，少数病例难以准确分型。随着单克隆抗体应用，可使90%的急淋和急非淋白血病得到正确诊断。此外，应用高分辨分带技术，发现80%病人有染色体核型异常，且与FAB分型有关。因而有条件的实验室采用了形态学（mphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）结合的分型，即MIC分型。 急非淋白血病共分8型，诊断标准如下： M0（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性＜3%。在电镜下，MPO（+），CD33或CD13等髓系标志可呈（+）。通常淋巴系抗原为（—），但有时CD7+、TdT+。 M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色（+）。 M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。M2a的染色体有t（8;21）易位，可查到AML1/ETO融合基因。 M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。可查到染色体t（15；17）易位和PML/RARα融合基因。 M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～＜80%，各阶段单核细胞＞20%。CD14阳性。 M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。可查到inv/del(16)。 M5（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞中原单核、幼单核≥30%。如果原单核细胞（I型+II型）≥80%为M5a，＜80%为M5b。CD14阳性。 M6（急性红白血病）骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）≥30%。 M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞≥30%。CD41，CD61，CD42阳性。 说明：原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为II型。 急性淋巴细胞白血病，共分3型如下： L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12µm）为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。 L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12µm）为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。 L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。 CD2，CD3，CD7是T细胞的标记，CD22，CD19，CD10是B细胞的标记。可据此进行免疫分型。 【鉴别诊断】应与下列疾病作鉴别。 一、骨髓增生异常综合征该疾患的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。 二、类白血病反应严重的感染可出现类白血病反应，白细胞明显增多。但可找到感染病灶，抗感染治疗有效。一般无贫血和血小板减少。骨髓检查无异常增多的原始细胞，碱性磷酸酶活力显著增高。传染性单核细胞增多症时外周血中出现大量异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。 三、再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，但肝脾淋巴结不大，骨髓象无异常增多的白血病细胞。 四、急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。 【治疗】近些年来急性白血病治疗已有显著进展。化学治疗使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解（completeremission，CR）率分别达60%～85%和72%～77%；五年无病生存率分别达30%～40%和50%。 一、化学治疗 （一）化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。所谓完全缓解，即白血病的症状和体征消失，血象Hb≥100g/L（男）或90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞）≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。 目前主要采用联合化疗治疗白血病，化疗实施的原则为早治、联合、充分、间歇、分阶段。 要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗。 联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：①药物应作用于细胞周期不同阶段；②各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；③各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小。目前常用的化疗药物及联合化疗方案参阅表9-4及表9-5。其剂量均为推荐参考量。 表9-4抗急性白血病化疗药物用法和毒副作用 药名给药途径常用剂量（mg）给药期主要毒副作用 环磷酰胺（CTX）口服 静脉注射100 400～600每日1次 每周2次骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎，肝损害 巯嘌呤（6MP）口服100~150每日1次骨髓抑制，肝损害 6-硫代鸟嘌呤（6TG）口服100~150每日1次骨髓抑制，肝损害 氨甲蝶呤（MTX）口服 静脉注射 鞘内注射5 10~20 5~10每周2次 每3~5日1次 每3~5日1次口腔及胃肠道粘膜溃疡，恶心，呕吐，肝损害，骨髓抑制，巨幼红样变 阿糖胞苷（Ara-C）静脉滴注或皮下注射 鞘内注射100～150 50每日分2次共5~7日 每3~5日1次口腔溃疡，消化道反应 脱发，骨髓抑制，巨幼红样变 环胞苷静脉注射200~400每日1次，共5~7日同Ara-C 羟基脲口服2000~3000每日或每3~5日1次胃肠道反应，口腔溃疡，骨髓抑制，巨幼红样变 长春新碱（VCR）静脉注射1~2每7日1次末梢神经炎，消化道反应 三尖杉酯碱（H）静脉滴注 肌肉注射2~6 1~2每日1次，共5~7日 每日1次，共5~7日骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性 柔红霉素（DRN）静脉注射40~60每日1次，共2~4日骨髓抑制，心肌损害，消化道反应局部刺激 阿霉素（ADM）静脉注射40~60每日1次，共2~4日骨髓抑制，心肌损害，胃肠道反应，口腔粘膜炎，脱发 阿克拉霉素静脉注射20~40每日1次，共3次同ADM 米托蒽醌静脉注射10~15每日1次，共3次骨髓抑制，早搏，肝功能损害 依托泊苷（VP-16）静脉注射100~150每日1次，共5~7次骨髓抑制，消化道反应 安吖啶（AMSA）静脉注射100~150每日1次，共5~7次骨髓抑制，消化道反应，肝功能损害 门冬酰胺酶（L-ASP）静脉滴注5000~10000U每日或隔日1次，共1~16次发热等过敏反应、高尿酸血症、低血浆蛋白、出血、白细胞少、高血糖、胰腺炎、氮质血症 泼尼松（P）口服40~60每日分次类库欣综合征、高血压、高尿酸血症、糖尿病 维A酸（全反式）口服60~100每日分3~4次皮肤干燥、脱屑、口角皲裂、恶心呕吐、肝功能损害、维A酸综合征 白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定增殖期，如长春新碱作用于有丝分裂期（M期），阿糖胞苷作用于DNA合成期（S期），蒽环类抗生素作用于细胞周期每一阶段，所以每一疗程化疗须持续7~10天，以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。所以不仅应由作用于细胞周期不同阶段的药物组成化疗方案，药物剂量要合适，而且化疗时间要充分，才能发挥药物作用最大地杀灭白血病细胞。 每一疗程结束后，应间歇2~3周再进入第二疗程。白血病细胞大部分处于增殖周期，疗程中易被化疗杀灭。难以被化疗杀灭的休止期（Go期）白血病细胞将在疗程间歇时补充进入增殖周期。故疗程之间的间歇有利于残留白血病细胞被下一疗程化疗药物所杀灭。因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么白血病就不能缓解。 急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量相当大，估计为1010~1013。需要经诱导缓解、巩固缓解和维持缓解三个阶段，逐步消灭残存白血病细胞，实现防止复发，延长无病生存期的目的。达到完全缓解标准时体内白血病细胞约106~108左右。此时髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润，因此，完全缓解后应实施巩固缓解的治疗4~6疗程，使白血病细胞减少到104然后进入维持阶段。 表9-5成人急性白血病诱导缓解的几种联合化疗方案 药物剂量（mg）用法备注 急性淋巴细胞白血病 VP方案CR50%，至少2~3周，如 病情未改善，改用下列方案 VCR1~2第1天，每周1次，静脉注射 P40~60每日分次，口服 VDP方案CR74% VCR1~2第1天，每周1次，静脉注射 DNR40~60第1~2天，每日1次，静脉注射 P40~60每日分次，口服 VAP方案CR85% VCR1~2第1天，每周1次，静脉注射 ADM40~60第1~2天，每日1次，静脉注射 P40~60每日分次，口服 VLP方案CR72% VCR1~2第1天，每周1次，静脉注射 L-ASP5000~10000U每日1次，共10日，静脉注射 P40~60每日分次，口服 VLDP方案小儿CR92%，成人CR77.8% VCR1~2第1天，每2周3次，静脉注射 DNR45第1~3天，每日1次，静脉注射 L-ASP5000~10000U第16天开始，每日1次，静脉注射 P40~60每日分次，共35日，口服 MVLD方案每一疗程共10日，至少5个疗程； 如病情许可，MTX可渐加量，对难治性及复发病例的CR为79% MTX50~100第1天1次，静脉注射 VCR1~2第2天1次，静脉注射 L-ASP20000U第2天1次，静脉滴注 DXM6.75每日分次，共10日，口服 急性非淋巴细胞白血病 DA方案每一疗程为7日，间歇1~2周，CR为35%~85% DNR或ADM40第1~3天，每日1次，静脉注射 Ara-C150第1~7天，每日1次，静脉注射 DATP方案每一疗程7天，间歇1~2周，CR为50%~85% 6-TG100~150第1~7天，每日1次，口服 DNR或ADM40~60第1~3天，每日1次，静脉注射 Ara-C150第1~7天，每日1次，静脉注射 P40~60每日分次，共7天，口服 HOAP方案国内报告CR为60%； 若去除H及VCR，则为AP方案 H4～6第1~5或7天，静脉滴注 VCR2第1天，静脉注射 Ara-C150第1~5或7天，静脉滴注 P40～60每日分次，共7天，口服 DAVP-16方案 DNR40～60第1~3天，每日1次，静注 Ara-C150第1~7天，每日1次，静滴 VP-1675/m2·d第1~5天或第1~7天，每日1次，静滴 注：上述各项药物简称的全名参阅表9-4。 （二）急淋白血病化疗急淋病人的诱导缓解治疗经典方案是VP方案，即长春新碱1~2mg静注，每周一次，加泼尼松每天40~60mg口服，直到缓解为止。儿童完全缓解率高达80%~90%，成人的完全缓解率仅50%。该方案复发率比较高，需在VP方案上加门冬酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素（VDP方案）或四种药物同时应用（VLDP方案）。VLDP方案不仅减低了复发率，而且可使成人完全缓解率提高到72%~77.8%。 全国白血病学术讨论会建议完全缓解后巩固强化6个疗程：第1、4疗程用原诱导方案；第2、5疗程用VP-16（75mg/m2静注，第1~3日）及阿糖胞苷（100~150mg/m2静注，第1~7日）；第3、6疗程用大剂量氨甲蝶呤，1~1.5g/m2第1日静脉滴注，维持24h，停药后12h以四氢叶酸钙解救（6~9mg/m2,肌注每6h一次，共8次）。因为大剂量MTX可以通过血-脑脊液屏障，可以替代鞘内注射。有人主张成人急淋巩固强化间歇期尚须用巯嘌呤和氨甲蝶呤交替长期口服。维持治疗阶段可选用上述方案，逐步延长间歇期，治疗3~5年。 急淋白血病缓解开始时须作中枢神经系统白血病预防性治疗。 （三）急非淋白血病化疗目前常用标准的诱导缓解方案是DA方案，缓解率可达85%。国内常用另一方案是HOAP，平均缓解率约60%。近年常用HA方案，缓解率可接近DA方案。但总的缓解率不如急淋白血病，且诱导过程中一定要通过粒细胞极度缺乏时期后，才有可能进入缓解期。 我国血液病学者发现全反式维A酸可使M3白血病诱导缓解，其缓解率可达85%。但缓解后单用维A酸巩固强化治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。此外，我国学者临床试用三氧化二砷对M3型诱导完全缓解率可达65%~98%，对复发的患者也有很好的疗效。M3有合并DIC倾向者要使用肝素治疗。 缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋病人无病生存期，因而趋向于缓解后早期巩固化疗，毋须长期维持。 巩固治疗方法有：①原诱导方法巩固4~6疗程；②以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可单用，也可加其他药物（如柔红霉素、安吖啶、米托蒽醌等）；③用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案（如VP-16加米托蒽醌等）。每1~2个月化疗一次，共计1~2年。以后停用化疗，密切随访，如有复发再行治疗。 （四）其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷（或三尖杉酯碱）静滴治疗，直至缓解。小剂量阿糖胞苷（12.5~25mg静滴或肌注，每日1次）也可用于治疗由MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病。高白细胞白血病，病情危重，应立即用血细胞分离机清除血中过多的白细胞，消除白细胞淤滞状态后再化疗。对急非淋者也有在化疗前先服别嘌呤醇并碱化尿液，然后用羟基脲4~6g/d连续3天，使粒系细胞迅速减少。在用羟基脲的第二天开始化疗。对难治及复发病例可采用中剂量阿糖胞苷（100~200mg/m2，每12h一次，连续4次）加用其它药物（如安吖啶、柔红霉素、米托蒽醌或依托泊苷等）。使用抗CD33的单抗治疗急性粒细胞白血病也已在临床试验中。 （五）中枢神经系统白血病的治疗中枢神经系统白血病是最常见的髓外白血病，以急淋白血病尤为突出。通常在急淋白血病缓解后开始预防性鞘内注射氨甲蝶呤，每次10mg，每周2次，共3周。如临床出现颅内压增高，脑膜刺激征或脑神经受损的表现；脑脊液压力升高并找到白血病细胞，中枢神经系统白血病诊断即可肯定，则用氨甲蝶呤每次10~15mg缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5~10mg鞘内注射，每6~8周一次，随全身化疗结束而停用。氨甲蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎，病人有发热、头痛及脑膜刺激征。因此氨甲蝶呤注射时宜加用地塞米松5~10mg，可减轻副反应。若氨甲蝶呤疗效欠佳，可改用阿糖胞苷30~50mg/m2鞘内注射，每周2次。同时可考虑头颅部放射线照射（2400~3000cGy）和脊髓照射（1200~1800cGy），但对骨髓抑制较严重。 （六）睾丸白血病治疗药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。 （七）骨髓移植据国际骨髓移植登记处1991年报告用HLA匹配的同胞异基因骨髓移植治疗急淋白血病1193例，其中在第一次缓解后移植的5年无病生存率为50%，急粒白血病1517例为51%。认为除儿童非高危组急淋因化疗效果较好，不必在第一次缓解后进行骨髓移植治疗，所有急性白血病只要有HLA匹配的同胞供髓者都应在第一次缓解期内进行异基因骨髓移植。患者年龄对骨髓移植的疗效有影响，总结认为应控制在50岁以下较妥当。 自身骨髓移植是在白血病获得缓解后利用自己骨髓在大剂量放、化疗后进行移植。据欧洲自身骨髓移植协作组1990年报告急淋白血病571例及急粒白血病867例，在第一次缓解后移植效果较好。7年无病生存率，急淋为48%±2%，急非淋为44%±5%。报告认为应争取在第一次缓解期进行。从完全缓解到自身骨髓移植的间隔时间以6个月以上为佳。存在的问题是移植后复发率较高，骨髓体外净化的问题尚未完全解决。自身外周造血干细胞移植，系先用粒系集落刺激因子动员，使干细胞加速释放至周围血中，然后利用血细胞分离机采集外周血中干细胞保存。在病人大剂量放化疗后，再回输给病人。与自身骨髓移植比较，此法简便安全、混入的肿瘤细胞较少，骨髓的造血功能恢复较快。所以现在自身外周造血干细胞移植已完全替代了自身骨髓移植。异基因外周造血干细胞移植发展得也很快，异基因骨髓移植正在被替代中。脐血中含大量造血干细胞，采集正常脐血、冷冻储存，可输给MHC（主要组织相容性复合体）相同的病人，使之重建造血，由于受脐血采集量的限制，目前主要用于治疗体重较小的儿童患者。 尽管BMT有较好的疗效，但由于费用昂贵，风险大，HLA相同的供体不足，在我国推广使用尚有困难。 二、支持疗法 （一）防治感染白血病人正常粒细胞减少，在化疗、放疗后正常的粒细胞恢复较慢，易发生各种感染。使用人基因重组的集落刺激因子可以促使粒细胞恢复，如发生感染应及时地使用抗生素治疗。病原菌不明时，应先使用广谱抗生素，待药敏试验后使用敏感的抗生素。必要时可以使用静脉用免疫球蛋白增加病人的抵抗力。 （二）纠正贫血严重贫血可输注浓集红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效办法。 （三）控制出血如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬液是控制出血比较有效的措施。弥散性血管内凝血引起的出血（如M3），应立即给以肝素等治疗。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。 （四）尿酸性肾病防治由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成结晶可引起阻塞性肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。为避免尿素酸性肾病应鼓励病人多饮水并碱化尿液。高白细胞白血病宜先得白细胞单采，然后化疗。可给予别嘌醇100mg，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。 （五）维持营养白血病系严重消耗性疾病，化、放疗后病人常有消化道功能紊乱，可发生较严重的营养不良。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉高营养保证足够的支持。 【预后】未经治疗的急性白血病患者平均生存期仅3个月左右。经过现代治疗方法，已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活。急淋白血病1~9岁患者预后较好，部分病人可以治愈。1岁以下及9岁以上儿童、中青年和成年预后较差，60岁以上更差。急非淋者亦然，随年龄增长而预后差，治疗前外周血白细胞＞50×109/L或（和）血小板＜30×109/L者预后较差。M3型经全反式维A酸治疗，预后较好。染色体异常；急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍体者预后较差，而t（8；21）、Inv（16）或21号染色体为三染色体者预后较好，急淋者有t（9；22）者预后较差。此外，继发于放化疗后的白血病或MDS后的白血病，有多药耐药性者，以及化疗后白血病细胞下降缓慢或需较长时间化疗才能缓解者，预后较差。